Bei folgenden Kopfschmerzen wird die Schmerzbehandlung beschrieben:
(Die jeweiligen, ausführlichen Krankheitsbeschreibungen können sie anklicken)

Systematik (= Einteilung) der Kopfschmerzen:

Zu den einzelnen Kopfschmerzerkrankungen

1. Primäre Kopfschmerzen:

Dieser Begriff bezeichnet Kopfschmerzen, die nicht als Krankheitszeichen auf eine faßbare organische oder psychische Grundkrankheit zurückzuführen sind. Sie gelten als eigenständige Schmerzkrankheiten, die im Gegensatz zu symptomatischen (= als Folge einer bekannten Krankheit auftretender) Kopfschmerzen nicht kausal (= ursächlich, gegen die Grundkrankheit gerichtet) behandelt werden können (Soyka 1989).

1.1 Migräne:
Bei der Migräne treten in typischer Weise anfallsartige, bevorzugt halbseitige Kopfschmerzen (Hemikranie) auf, begleitet von Übelkeit bis hin zu Erbrechen, Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Darüber hinaus kann es zu Ner ven- und Sehstörungen kommen. Fast regelmäßig wird die Schmerzqualität als pulsierend, pochend und hämmernd angegeben. 

Schmerzbehandlung bei Migränekopfschmerzen: Zunächst muß der Patient eingehend über die Migräneerkrankung aufgeklärt und über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden. Auf anamnestisch (= aus der Vorgeschichte) eruierte auslösende Faktoren (z.B. Schokolade, Käse, Rotwein) sollte besonders eingegangen werden. Hinweise auf eine vernünftige Lebensweise sind hilfreich, so z.B. regelmäßige Ruhezeiten, maßvolle körperliche Aktivitäten, möglichst Verzicht auf Alkohol und Nikotin und Vermeidung von Streßsituationen.

Schmerzbehandlung beim akuten Migräneanfall: 
Ganz wichtig ist der Hinweis, daß Analgetika (= Schmerzmittel) möglichst frühzeitig einzunehmen sind, d.h., der Patient darf nicht abwarten, bis das Vollbild der M igränekopfschmerzen eingetreten ist, sondern die Medikamenteneinnahme soll schon bei den ersten Anzeichen erfolgen. Als Mittel der ersten Wahl gilt noch immer die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASS)(z.B. Aspirin® ) 1-1,5 g. Bei ungenügender Wirkung von ASS empfiehlt sich ein Versuch mit Paracetamol (z.B. ben-u-ron®), 1-1,5 g (in Form von Tbl., Saft oder Zäpfchen). Nichtsteroidale Antirheumatika (z.B. Naproxen, Diclofenac, Ibuprofen) sind gegen M igräne- Kopfsch merzen ebenso wirksam wie ASS bei vergleichbarer oder geringerer Nebenwirkungsrate. Bewährt hat sich bei stärkeren M igräne- Kopfsch merzen auch die Kombination von 1g ASS mit 1g Paracetamol. Auch ein Therapieversuch mit Metamizol (z.B. Novalgin®) ist manchmal lohnend.
Ein potentes Therapeutikum bei M igräne- Kopfsch merzen ist der Serotoninagonist (= Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) Sumatriptan (Imigran®). Initiale Dosierung : 100mg zum Einnehmen oder 6mg unter die Haut gespitzt. Bei Wiederauftreten von Kopfschmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993). Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (gilt auch für andere Triptane) allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere M igräne -Mittel nicht den gewünschten Erfolg bringen. Zwischenzeitlich gibt es weitere Triptane, z.T. auch als (Nase n-) Spray zum schnelleren Wirkungseintritt: Zolmitriptan (AscoTop 2,5®,) Naratriptan (Naramig®, als Formigran® rezeptfrei), Rizatriptan (Maxalt®), Almotriptan (Almogran®), Frovatriptan (Allegro®) und Eletriptan (Relpax®). Zur Behandlung der hemiplegischen, ophthalmoplegischen oder Basilaris-Migräne sind Triptane allerdings nicht geeignet.
Ergotaminpräparate sind klassische Pharmaka zur Kupierung eines Migräneanfalls, wegen der möglichen Nebenwirkungen jedoch nicht ganz unproblematisch. Die Gefahr einer Gewöhnung und Auslösung eines zusätzlichen Dauerkopfschmerzes steigt mit zunehmender Einnahmehäufigkeit. Aus diesem Grunde sollten pro Woche nicht mehr als 6mg Ergotamintartrat und pro Migräneattacke nicht mehr als 4mg eingenommen werden (Göbel, Ensink et. Soyka 1994). 
Grundsätzlich gilt auch hier, daß bei M igränkopfsch merzen die Verwendung von Mischpräparaten (z.B. Ergotamintartrat mit Koffein oder Prophyphenazon, Codein, Paracetamol usw.) strikt vermieden werden soll. Auf dieser Therapiestufe kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (= in den Mus kel) oder ganz langsam i.v. (= in eine Blutader) versucht werden (1-1,5mg). 
Besonders bei ausgeprägten vegetativen M igräne -Begleiterscheinungen hat sich die zusätzliche Gabe von 1-2 mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) (= ein Schlafmittel) sehr bewährt, auch unter dem Aspekt, Schmerzmittel einzusparen, zumal die Patienten in dieser Situation ohnehin das Bedürfnis haben, sich hinzulegen.
Werden die M igränekopfsch merzen von Nausea (= Übelkeit, Brechreiz) und Erbrechen begleitet (evtl. auch schon vor dem erwarteten Auftreten dieser Symptome), ist die Verabreichung von Metoclopramid (Paspertin®) sehr wirksam, zum Einnehmen oder als Zäpfchen bis zu 20mg, i.m. oder i.v. 10mg. Metoclopramid sollte nicht an Kinder unter 10 Jahren verabreicht werden. Es ist vorteilhaft, diese Substanz vor einem Analgetikum (= Schmerzmi ttel) einzunehmen, weil Metoclopramid die Darmtätigkeit steigert und somit die Resorption (= Aufnahme im Darm) weiterer verabreichter Substanzen fördert. Alternativ kann auch der Dopamin-Antagonist Domperidon (Motilium®) verwendet werden, Tabletten oder Tropfen bis zu 30mg.
Unter stationären Bedingungen, denkbar auch in einem separaten Raum innerhalb einer Praxis, hat sich bei M igräne die Verabreichung einer Infusion (500ml Kochsalzlösung) mit 1g ASS (Aspisol®) kombiniert mit 10mg Metoclopramid (z.B. Paspertin®) und 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®) sehr bewährt, bei heftigen Schmerzen zusätzlich 50-100mg Tramadol (z.B. Tramal®).

Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) ist bei bereits voll entwickelten akuten M igränekopfsch merzen wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmi ttel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen. 
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Nerven supraorbitales (= Ner ven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Ner ven am Hinterkopf) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die M igräne- Kopfsch merzen meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Schmerzbehandlung nicht nur auf die aktuell betroffene Kopfhälfte zu beschränken.
Wenn heftige M igränekopfsch merzen gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Schmerzbehandlung schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bzw. auch des Ganglion cervicale superius (= vegetative Schaltstelle im Rachenbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum sehr hilfreich.
Arten die Kopfschmerzen in einen Status migraenosus (= länger als 72h anhaltender M igräneanfall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme. 
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol®), initial zusammen mit 40mg Prothipendyl (z.B. Dominal forte®), sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g Aspisol® und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen bei M igränkopfschmerzen bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Schmerzbehandlung bei M igränekopfschmerzen:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine M igränevorbeugung sollte nur dann erfolgen, wenn die M igräne -Kopfschmerzen mindestens zweimal pro Monat auftreten. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status migraenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein migränöser Infarkt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.
Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen M igräne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die M igräne- Kopfschmerzen. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol (z.B. Beloc®) beträgt 200mg, für Propanolol (z.B. Dociton®) 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Schmerzbehandlung abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf M igränekopfschmerzen ist noch nicht sicher bekannt.
Zur Intervalltherapie der M igränekopfschmerzen eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin (Sibelium®) sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren M igräneanfällen leiden und bei denen eine Beha ndlung mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat (Natil®) zur Prophylaxe nicht bewährt.
Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) der M igränekopfsch merzen besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen (Sandomigran®) hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der M igräne -Kopfschmerzen. Lisurid (Cuvalit®), ein Ergota min -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
Zur Prophylaxe der Kopfschmerzen bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) M igräne soll Sulpirid (Dogmatil®) hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin (Hydergin®) ist zur Vorbeugung der M igräne- Kopfsch merzen umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
Zur M igräne-Vorbeugung soll auch das Antiepileptikum (= Mittel gegen die Fallsucht) Gabapentin (Neurontin®) eingesetzt werden können.
Zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) soll auch das Antikonvulsivum (= Mittel gegen die Fallsucht) Gabapentin (z.B. Neurontin®) eingesetzt werden können. Zur vorbeugenden Migränebehandlung ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat (Topamax®) zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde. 
Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Mig räne mit Aura auch die regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein. 

Wenn die Anfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung bei M igräne- Kopfsch merzen auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leese r et He fermann, Schmerzklinik Bad Mergen theim 1990). Dabei betäuben wir, wie zur akuten Schmerzbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Ner ven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Schmerzbehandlung durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswirbelsäule angrenzenden Muskulatur. 
Die Wirkungsweise dieser Schmerzbehandlung ist bei M igränekopfsch merzen nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung. 
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das langwirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur Schmerzbehandlung bei M igräne-Kopfschmerzen:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Behandlun g) ist die Wirkung in der M igräne -Schmerzbehandlung in der Regel nicht ausreichend.
Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind Kopfschmerzen. Zur Schmerzbehandlung der M igränekopfschmerzen dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Akupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann bei M igräne-Kopfschmerzen, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer Attacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer Attacke verhindern.
Bei vielen M igränepatienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswir belsäule angrenzende Mus kulatur, teilweise auch die Schultermuskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Massagen, Kältebehandlung) und Krankengymnastik als ergänzende Schmerzbehandlung bewährt. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Linderung der M igräne- Kopfsch merzen erzielt werden. 
Zu erwähnen wäre bei M igräne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Extremitäten (= Arme, Beine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
Bewährt hat sich zur Schmerzbehandlung auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale). Auch psychologischen Interventionen können M igränekopfsch merzen lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Schmerz- und Streßbewältigungstraining.

1.2 Spannungskopfschmerz (oft auch als Kopfschmerzen vom Spannungstyp bezeichnet):
Spannungskopfschmerzen sind von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet. 
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Sti rn/ Hinterhaupt bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nacken - und Hinterkopfregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. 

Zur Differentialdiagnose von Kopfschmerzen (= zum Herausfinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Ner ven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfenbereich) bleiben i.d.R. Kopfschmerzen vom Spannun gstyp weg, nicht aber vasomotor ische (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumatísche Kopfschmerzen (= nach Verletzungen auftretende), sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

1.3 Trigeminoautonome Kop fschmerzen

1.3a Beim seltenen, clusterähnlichen SUNCT-Syndrom kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Schmerzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Begleitet werden die Kopfschmerzattacken von einem gleichseitigen Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist.

1.3b Paroxysmale Hemikranie (CPH):
Diese Kopfschmerzen wurden erstmals 1974 beschrieben. Charakteristische Merkmale sind streng einseitig auftretende Kopfschmerzanfälle hauptsächlich im orbitalen (= die Augenhöhle betreffend), supraorbitalen (= die Sti rn betreffend) und/oder temporalen (= die Schlä fe betreffend) Bereich und einer Dauer von 2 bis 45 Minuten. Die Schmerzanfälle treten mindestens 5 mal pro Tag auf. Als Mittel der Wahl gilt auch hier Indometacin (z.B. Indometacin-Ratio®), alternativ soll das Piroxicamderivat Beta-Cyclodextrin hilfreich sein.

1.3c Cluster-Kopfschmerzen:

Hauptsymptom (= vorherrschendes Krankheitszeichen) der Cluster-Kopfschmerzen ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Sti rn-/Schläfenbereich betreffend) in Attacken und vorwiegend nachts auftretende Schmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. 

Schmerzbehandlung beim Cluster-Kopfschmerz:
Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß Clusterkopfschmerzen meist schubartig verlaufen, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diese Kopfschmerzform. Wie bei den anderen primären (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerzen ist es auch bei Clus ter- Kopfschmerzen oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Schmerztherapie bei akuten Clus ter-Kopfschmerzen:
Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergota min ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll. Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten M igräneattacke sprechen akute Cluster-Kopfschmerzen in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlun g mit einem örtlichen Betäubungsmittel) an. Bewährt hat sich zur Schmerzbehandlung die Betäubung der schmerzseitigen Ner ven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im Stirn - / Schläfenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberkiefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das lang wirkende Bupivacain 0,5% (z.B. Carbostesin®). In hartnäckigen Fällen führen wir diese Schmerztherapie mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist. Auch wiederholte Betäubungen des Ganglion stella tum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel können beim Clusterkopfschmerz als Kopfschmerzbehandlung sehr hilfreich sein. 
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nase eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (z.B. Xylocain®) (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kop f (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist bei Clusterkopfschmerzen auch Ergotamin. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ein ergotaminbedingter Dauerkopfschmerz ausbilden kann. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin (Hydergin®) i.m. (i.v.) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol (z.B. Novalgin®). 
Das Migränemittel Sumatriptan (z.B. Imigran®) ((aber auch Zolmitriptan (AscoTop 2,5®,) Naratriptan (Naramig®, als Formigran® rezeptfrei), Rizatriptan (Maxalt®), Almotriptan (Almogran®), Frovatriptan (Allegro®) und Eletriptan (Relpax®)), ist auch beim Bing-Horton-Kopfschmerz (chronischer und episodischer) sehr wirksam, insbesondere zur Beschleunigung der Resorption (= Aufnahme in den Organismus) unter die Haut gespritzt (6 mg) (auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar) oder auch als Nasenspray (z.B. Imigran®Nasal), ansonsten 100mg oral (= durch den Mund).
Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) zur Kopfschmerztherapie allerdings erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Prophylaxe (= Vorbeugung) der Clus ter-Kopfschmerzen:

Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil (z.B. Isoptin®). Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clus ter- Kopfsch merzen ist unbekannt. 
Neue Dosierung: In hartnäckigen Fällen wird Verapamil mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
Als Mittel der 2. Wahl kann bei Clus ter- Kopfsch merzen Lithium empfohlen werden (z.B. Hypnorex®, Quilonum®). Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels bei Clus ter- Kopfsch merzen wirksam sein.
In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Beha ndlung versucht werden, z.B. mit Prednisolon®. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
Der Serotonin-Antagonist Methysergid (Deseril ret.®) (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Prophylaxe von Clus ter- Kopfsch merzen verwendet werden.
Teilweise wird empfohlen, zur Prophylaxe von Clus ter- Kopfsch merzen regelmäßig täglich Ergota min zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit die gefürchteten Ergotaminkopfschmerz en zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Prophylaxe der Clus ter- Kopfsch merzen hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutische Lokalanästhesie (= Schmerzbehandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkopfregion Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Ner ven occipitales major und minor. Optimal ist diese Schmerzbehandlung unter stationären Bedingungen, weil dann diese Thera pie konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Schmerzbehandlung fallen in der Regel die Kopfschmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nicht-medikamentöse Schmerzbehandlung bei Cluster-Kopfschmerzen:

Anders als z.B. bei der M igräne spielen bei diesen Kopfschmerzen psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining. Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben bei diesen Kopfschmerzen nur selten einen positiven Effekt.

1.3d  Zu erwähnen wäre noch das seltene SUNCT-Syndrom. Dabei kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Sch merzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Zusätzlich besteht ein gleichseitiges Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist. In der Behandlung sind die bisher besten Ergebnisse mit Lamotrigin (= Mittel gegen die Fallsucht) erzielt worden.

1.4 Andere primäre Kopfschmerzen

Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kop fschmerbilder wie ve rtebragene oder zervikogene Kopfschmerzen (= von der Halswir belsäule ausgehende Kop fschmerzen), oder auch sog. neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen, Anstrengungskop fschmerzen, die Occipitalneuralgie (= Nervenschmerzen im Bereich des Hinterkopfes) oder Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) zusammen. Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen Migräne- oder vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende Kop fschmerzen) möglich.

Zevikogene Kopfschmerzen:
Der Unterschied zu Kopfschmerzen vom Spannun gstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ve rtebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nack en aufsteigend zur St irn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Schulter-Arm-Syndrom auf.

Okzipitalneuralgie:
Die primäre, idiopathische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalneuralgie ist selten. Es treten einseitig einschießende Kopfschmerzen im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkopf bis Scheitelhöhe). 

Hem icrania continua (anhaltender Halbseitenkop fschmerz):
Diese Kopfschmerzart soll stets einseitig und seitenkonstant als Dauerkop fschmerz auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometazin (z.B. Indomet ratiopharm®) ansprechen (Sjastaad 1984). 

Raeder-Syndrom:
Die Kopfschmerzen sind im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalm icus (= oberer Gesicht snerv) lokalisiert. Die Symptomatik ist den Clus ter- Kopfsch merzen ähnlich.

Neck-Tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom):
Diese Kopfschmerzen treten attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und sind von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zunge nhälfte begleitet. 
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= zwischen Schädel und Wirbelsäule gelegen) vermutet (Bogduk 1981).

Neu aufget retener Dauerkop fschmerz:
Unter dieser Kopfschmerzform leiden etwa 0,2 der Bevölkerung.
Die Abgrenzung vom (chronischen) Spannungskopfschmerz ist schwierig und auch nicht unumstritten. Auch bei diesem Ko pfschmerz können milde migräneartige Begleiterscheinungen auftreten, so. z. B. Photo- und Phonophobie (= Licht- und Geräuschempfindlichkeit) oder auch Übelkeit, allerdings kein (regelmäßiges) Erbrechen. Neu aufgetretene Kop fschmerzen weisen mindestens zwei der folgenden Eigenschaften auf:

• beidseitige Lokalisation,
• drückend oder einengend, nicht pulsierende Schmerzqualität,
• leichte bis mittelschwere Schmerzintensität,
• keine Schmerzverstärkung durch körperliche Routineaktivität wie z.B. Gehen oder Treppensteigen.

Ursächlich ist häufig eine vorausgegangene Infektion (= Eindringen von Mikroorganismen, z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten in den Mensch, wo sie haften bleiben und sich vermehren -n. Roche-). Schon in den ersten Beschreibungen wurde auf einen Zusammenhang mit Virusinfekten hingewiesen (Vanast et al. 1987).
Die Kopfschmerzbehandlung erfolgt wie bei Spannungskopfschmerzen.

Schmerzbehandlung dieser Kopfschmerzen:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß Kopfschmerzen in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten). 
Die Kop fschmerzcharakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Thera pie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Thera pie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Schmerztherapie: Die Beha ndlung der primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kopfschmerzen mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß. 
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Schmerzbehandlung unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Schmerzm ittel möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Schmerzmittelabhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergota min.

Akute Schmerzbehandlung: 
Für die Beha ndlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerzen haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (z.B. ASS-ratiopharm®, Aspirin®), Paracetamol (z.B. ben-u-ron®) und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen (z.B. Brufen®, Dolgit®). Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann zur Schmerzbehandlung die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen (z.B. Lioresal®) hilfreich sein. Der akute Spannungskop fschmerz spricht auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränebehandlung. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol (z.B. Baralgin®, Novalgin®) versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten. 
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzm ittel bei Kopfschmerzen vom Spannun gstyp noch Tramadol (z.B. Tramal®) in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzm ittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon (Valoron N®) hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Entzug ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmi ttel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Schmerzbehandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Schmerzbehandlung subakuter oder chronischer Kopfschmerzen:
Zur Schmerzbehandlung subakuter (= eher mäßiger) oder chronische r Kopfschmerzen haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin (z.B. Ludiomil®) kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin (z.B. Saroten®) ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid (Equilibrin®) ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin (z.B. Aponal®, Sinquan®) eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend. 
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Spannungskop fschmerz -Prophylaxe (= Vorbeugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Schmerzbehandlung für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends). 
In hartnäckigen Fällen hat sich zur Schmerzbehandlung die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikums (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin (z.B. Neurocil®) in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid (Deseril®), Lisurid (Cuvalit®) und Pizotifen Sandomigran®, Mosegor®) ist bei Kopfschmerzen vom Spannun gstyp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei M igräne) wie z.B. Propanolol (z.B. Dociton®) und Metoprolol (z.B. Beloc®) ist bei Kopfschmerzen vom Spannun gstyp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden. 
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar. 
Zur Schmerzbehandlung der Okzipitalneuralg ie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht) so z.B. Carbamazepin (z.B. Tegretal®). Oft besser wirksam sind aus dieser Gruppe Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®), aber auch erheblich teurer. 
Das Mittel der Wahl bei Hem icrania continua (= anhaltender Halbseitenkop fschmerz) und bei der paroxysmalen Hemikranie ist Indometacin (z.B. Indometacin-ratio®).

Therapeutische Lokalanästhesie zur Schmerzbehandlung bei Kopfschmerzen:
Die Thera pie mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtlichen Betäubungsmitteln) Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Schmerzbehandlung primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kopfschmerzen sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chronische n Schmerzzuständen bei uns bewährt (Le eser et Hef ermann, Schmerzklinik Bad Mergen theim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Muskeln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir zur Schmerzbehandlung in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch. 
Bei chronische n, halbseitigen Kopfschmerzen vom Spannun gstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stella tum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. Im chronische n Stadium, aber auch bei episodenhaften (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kopfschmerzen vom Spannun gstyp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Thera pie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven Schmerzbehandlung kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Schmerzbehandlung bei Kopfschmerzen:
Wie bei der M igräne -Schmerzbehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.
Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem Af ter beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wir belsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Kopfschmerzen bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzm ittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
Wenn Kopfschmerzen mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergehen, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Massagen, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen. Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden. 
Bewährt hat sich zur Schmerzbehandlung auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nack en-/HWS-Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur. Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kopfschmerzen auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert. Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein.
Auch bei chronische n Kopfschmerzen hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streßinduzierten Kopfschmerzen ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.

2. Sekundäre oder symptomatische Kopfschmerzen:

Dieser Begriff bezeichnet Kopfschmerzen, die als Symptom auf eine faßbare organische oder psychische Ursache zurückzuführen sind. Die schematische Gliederung der möglichen Ursachen orientiert sich der besseren Übersicht wegen im folgenden am Symptom "Kopfschmerzen".

2.1. Kopfschmerzen als (zunächst) einziges Symptom:
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise Kopfschmerzen überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftreten. 
Differentialdiagnostisch (= zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) wichtig innerhalb dieser Gruppe: "Psychogene" Kopfschmerzen. 
Nach Soyka (1989) gibt es kein spezifisch psychogenes (= rein psychisch bedingtes) Kop fschmerz-Syndrom. Das "Ad-Hoc-Commitee" definierte die "psychogenen" Kopfschmerzen als halluzinatorische Sinnestäuschung oder Ausdruck einer Konversionsneurose ohne peripheren Schmerzmechanismus. Die Kritik an dieser Definition setzt bei letztgenanntem Kriterium ein, gibt es doch primäre Kopfschmerzen, bei denen auch kein peripherer Schmerzmechanismus bekannt ist. Insgesamt gesehen dürften rein psychogen verursachte Kopfschmerzen relativ selten sein, wenngleich wir ihn in der Klinik recht häufig sehen (ca. 3-4% aller Patienten mit chronische n Kopfschmerzen). Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, daß sich in einer Schmerzklinik naturgemäß Patienten mit therapieresistenten Kopfschmerzen häufen.

2.2.1 Arteriitis temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader): Ursache ist die Riesenzellenarteriitis (Arteriitis cranialis), die vorwiegend neben der A. temporalis (= Schlagader an der Schläfe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Die anhaltend bohrende, in ihrer Intensität wechselnde Kopfschmerzen, hauptsächlich im Schläfenbereich, treten meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Muskelschmerzen und Gelenkschmerzen. 
Bei Befall der Kaumus kulatur tritt die typische Claudicat io masticatoria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht. 
Schon der Verdacht auf eine Arteriit is temporalis zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen).

2.2.2 Folgende internistische Krankheiten können, wenn auch relativ selten, mit Kopfschmerzen einhergehen: Schilddrüsenüberfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Hypoglykämie, Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenom, Anämie, Panzytopathien, Leukämien, Angina pectoris, Aorteninsuffizienz.

2.2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980): 
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) kann Kopfschmerzen auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotorische Kopfschmerzen (= von den Blutgefäßen ausgehende Kopfschmerzen). Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an St irn, Sch läfen und ringförmig um den ganzen Schädel. Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab.
Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes.

Medikamente. Bei dieser Gruppe treten Kopfschmerzen als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann. 
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometazin. Nicht selten klagen Frauen über Kopfschmerzen bei gleichzeitiger Kontrazeptiva- Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Beha ndlung in Eigenregie, ist ebenfalls zu erwähnen. 
Auch Schmerzmittelmißbrauch kann auf Dauer zu Kopfschmerzen (Schmerzmittel-Kopfschmerzen, auch als Analgetika-Kopfschmerzen bezeichnet) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzm ittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel. 
Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen Kopfschmerzes droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzmittekopfschmerz" auch eine Migräne, Kopfschmerzen vom Spannun gstyp oder sogar ein Kombinationskopfschmerz verbergen kann. 
Der Entzug von Schmerzmittel verursacht häufig die typischen Entzugskopfschmerzen, die etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhalten. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß Schmerzm ittel- Kopfschmerzen ungleich häufiger bei Patienten auftritt, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls Kopfschmerzen sind. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Patienten mit chronische n Kopfschmerzen hinsichtlich der Ausbildung eines Schmerzm ittel-Kopfschmerzes deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kop f lokalisierter, chronische r Schmerzsyndrome einen Schmerzmittelabusus betreiben.
Ähnliches gilt auch für die Analget ikaen tzugs kopfschmerzen. Diese sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit chronische n Kopfschmerzen. Ergota min-Mißbrauch führt ebenfalls zu einem Dauerkop fschmerz, der sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropft, wodurch ein Kombinationskop fschmerz entsteht. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). Der En tzug von Ergotamin verursacht analog zum Schmerzmittelentzug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Migräneattacken gehäuft auf.

2.2.4 Posttraumatische Kopfschmerzen:  
Die sogenannten posttraumatischen (= nach einer Verletzung auftretenden) Kopfschmerzen können prinzipiell nach jeder Verletzung im Kop f-/Nackenbereich auftreten. 

Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrundeliegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Thera pie wirksam wird, können Schmerzm ittel verabreicht werden. 
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie bei primären Nicht- M igräne- oder Clus ter- Kopfsch merzen versucht werden. 
Die Thera pie bei der Arteriit is temporalis (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden. 
Wenn ein Schmerzm ittelmißbrauch tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsyndrom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Thera pie der daraus resultierenden Schmerzmittel-Kopfschmerzen in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Schmerzm ittel überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Schmerzbehandlung derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzm ittel zurückzugreifen. Als alternative Schmerzbehandlung eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines langwirkenden örtlichen Betäubungsmittels (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanästhesie. Parallel zum En tzug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin (z.B. Stangyl®), initial i.v.. 
Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-Mißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992). 
Die Entzugsbehandlung bei Schmerzmittelabusus erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Beha ndlung durchführbar ist (Schmerzklinik).

"Psychogene" (= psychisch verursachte) Kopfschmerzen sollten stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen "bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Schmerzbehandlung abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopfbereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seiner Schmerzen glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können.
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam (z.B. Rohypnol ®), zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl (Dominal forte ®). Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper schmerzdistanzierender Substanzen (= Mittel zur Behandlun g der Psyche, aber auch bei Kopfschmerzen hilfreich).

In der Klinik sehen wir den Kombinationskopfschmerz immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich M igräne) mit sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Schmerzm ittel-Kopfschmerzen) Kopfschmerzen dominiert. Bei Beteiligung eines Schmerzm ittel- Kopfschmerzes kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer En tzugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Ein Kombinationskop fschmerz tritt fast immer als Dauerkop fschmerz auf.  

Die Kombinationen

1. M igräne und Kopfschmerzen vom Spannun gstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalgie" (= migräneartige Kopfschmerzen).
2. M igräne und Schmerzm ittel-/Ergotamin-Kopfschmerzen. Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Schmerzm ittel- oder Ergota minabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergo tamin) ein vasomotor ischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Entzug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergo tamin weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Migräneanfälle n.
3. Spannun gs- und Schmerzm ittel- Kopfschmerzen. Anamnestisch traten die ursprünglichen Kopfschmerzen vom Spannun gstyp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwangen so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich Schmerzm ittel- Kopfschmerzen ausbildeten. Aktuell geben die Patienten meist einen Dauerkopfschmerz mit wechselnder Intensität an.
4. Andere Kombinationen sind möglich, jedoch seltener, so z.B. ve rtebragene (= von der Halswir belsäule ausgehender) und Schmerzm ittel- Kopfschmerzen.

Schmerzbehandlung bei Kombinationskopfschmerzen:

1. Zur Schmerzbehandlung der Kombination von M igräne und Kopfschmerzen vom Spannun gstyp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen M igräne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, aber auch bei Schmerzen hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol (z.B. Dociton ®), 160-240 mg/d und Maprotilin (z.B. Ludiomil ®), bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Schmerzbehandlung hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Schmerzbehandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzm ittel verabreicht werden.

2. Bei allen Kombinationen, die mit einem Schmerzm ittel- oder Ergotaminabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmi ttel bzw. Ergo tamin) einhergehen, wie die Kombinationen M igräne und Schmerzm ittel- oder Ergota min- Kopfschmerzen, steht zunächst die Entzugsbehandlung im Vordergrund. Wegen der gefürchteten Entzugskopfschmerzen sollte die Beha ndlung stationär in einer Schmerzklinik erfolgen. 
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein En tzug besonders erfolgreich mit Trimipramin (z.B. Stangyl ®) (= ein Mittel primär zur Behandlun g der Psyche, wirkt aber auch schmerzlindernd) bewerkstelligen. Die sonst ca. 3-10 Tage anhaltenden Entzugskop fschmerzen sprechen in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopfbereich an. 
Die Schmerzbehandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den Entzugskop fschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Migränetherapie geeignet ist, tritt die ursprüngliche M igräne nach einem erfolgreichen En tzug oft nur noch in abgeschwächter Form auf. 
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei M igräne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden.

3. Die Schmerzbehandlung der Kombination Spannun gs- und Schmerzm ittel- Kopfschmerzen erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die En tzugsbehandlung mit Trimipramin (z.B. Stangyl®) unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlun g mit einem örtlichen Betäubungsmittel). Im Zuge einer stationären Schmerzbehandlung führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter. 
Zur Prophylaxe (= Vorbeugung) des Spannungskopfschmerzes ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Behandlun g der Psyche, wirkt aber auch gegen Schmerzen) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin (z.B. Stangyl®) gegen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) oder Doxepin (z.B. Aponal®) aus.

4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationen. Ist eine Komponente ein Schmerzm ittel- Kop fschmerz, so erfolgt immer zunächst der En tzug, danach wird das ursprüngliche Kop fschmerz-Syndrom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinationskop fschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chronische Verlaufsform vorliegt. 
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß Schmerzm ittel- (oder Ergota min-) Kopfschmerzen vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir die beschriebene En tzugsbehandlung durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleiben Kopfschmerzen nach dieser Schmerzbehandlung völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Schmerzbehandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Bereich des Kopfes zur En tzugsbehandlung:
Blockade aller Ner ven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Ner ven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte. 
Bei hinterkopfbetonten Kopfschmerzen, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, unabhängig davon wie die Kopfschmerzen nach den obengenannten Kriterien klassifiziert wurde, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wir belsäule angrenzenden) Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.

Grundsätzlich sind auch bei den verschiedenen Kombinationskop fschmerzen zur Schmerzbehandlung nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden, insbesondere aber auch psychologische Interventionen (z.B. Erlernen von Entspannungstechniken, Schmerzbewältigung).
 

Aktualisiert: >01.01.2007</> kuSB
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